第116章 杨明远

    第116章 杨明远
    抢救室里，一个七十多岁的男性患者躺在抢救床上，意识模糊，呼吸浅快。
    家属在旁边焦急地解释：“我爸早上还好好的，突然就说不出话，右边身子动不了————”
    “发病多久了？”张国正一边检查一边问。
    “大概————大概一个小时！”
    “血压210/110，心率55，血氧92%。”护士报告。
    张国正快速进行神经系统检查：右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性，双眼向左侧凝视。
    “急性脑卒中，大概率脑出血。”他判断，“准备降压，控制颅內压，急诊ct！“
    李向阳已经推来超声机：“张老师，我先做个快速评估。”
    他熟练地將探头置於患者颈部，检查颈动脉和椎动脉。突然，他眼神一凝：“右侧颈內动脉起始部可见强回声斑块，局部管腔狭窄超过70%！而且斑块形態不规则，表面有溃疡可能！”
    “动脉到动脉栓塞？”张国正立即想到，“斑块脱落导致颅內动脉栓塞？但临床表现更像出血————”
    “也可能是混合型卒中。”黄建生走进抢救室，“先ct明確是出血还是梗死，但无论哪种，颈动脉斑块都是潜在风险。”
    杨明远也闻讯赶来，站在抢救室门口观察。
    降压药物开始泵入，患者血压缓慢下降。但就在准备转运做ct时，患者突然出现抽搐，隨后呼吸停止。
    “室颤！”监护仪报警。
    “除颤！200焦耳！”张国正果断下令。
    电击后心律恢復，但患者仍无自主呼吸。李向阳立即进行气管插管，整个过程不到一分钟。
    “血氧回升，95%。”护士报告。
    杨明远走进来，看著监护仪：“患者情况很不稳定，转运ct风险太大。有没有考虑床旁检查？”
    “床旁ct还在使用，那边至少需要两个小时。”张国正说。
    “那超声能不能评估颅內情况？”杨明远问。
    李向阳回答：“经颅超声可以评估脑中线结构是否移位，间接判断有无占位效应，但不能区分出血和梗死。”
    “那就做。”杨明远说，“有信心总比没有好。”
    李向阳看向黄建生，黄建生点头：“做吧。”
    经颅超声显示：脑中线结构向左偏移约0.5cm，提示右侧颅內存在占位效应。
    “支持脑出血或大面积梗死。”李向阳判断。
    “降压和降颅压的同时，必须儘快明確诊断。”张国正皱眉，“但转运风险確实大。”
    杨明远沉思片刻，突然说：“联繫神经外科和介入科，准备多学科会诊。如果考虑颈动脉斑块脱落，可能需要急诊介入。如果脑出血，可能需要手术。”
    他转向护士：“同时联繫手术室和导管室，让他们做好两手准备。患者病情变化快，我们不能等ct结果出来再行动。”
    这个决策让李向阳有些意外。杨明远虽然重视流程，但关键时刻並不优柔寡断。
    会诊医生迅速到达。神经外科医生检查后认为：“临床表现像出血，但患者有颈动脉重度狭窄，不排除栓塞后出血转化。如果出血，手术指征明確。如果梗死，介入取栓可能获益。”
    介入科医生补充：“颈动脉斑块溃疡是明確的栓塞来源，即使这次是出血，也需要处理，否则会反覆发作。”
    杨明远听完，做出决定：“送复合手术室。那里有术中ct，可以明確诊断后立即手术或介入。麻醉科、手术室、介入科同时准备，多学科协作一次性解决问题。”
    复合手术室是医院新建的，可以同时进行外科手术和介入操作，配备术中影像设备。但这个决定意味著高昂的费用和复杂的协调。
    “费用和协调————”张国正有些犹豫。
    “救命要紧，费用问题后续解决。”杨明远说，“协调我来做。刘科长那边我去沟通。”
    他拿出手机，走到一旁打电话。几分钟后回来：“协调好了，直接送复合手术室。神经外科和介入科各出一个团队，同时准备。”
    患者被迅速转运。李向阳跟著平车，一路护送到手术室门口。
    杨明远也跟了过来，在手术室门口对李向阳说：“李医生，刚才的超声判断很关键。颈动脉斑块的发现改变了治疗方向。”
    “这是应该做的。”李向阳回答。
    “嗯。”杨明远看著他，突然问，“你觉得，如果按照標准流程，这个患者应该怎么做？”
    李向阳想了想：“標准流程是先ct明確诊断，再决定治疗方案。”
    “但那样可能会延误。”杨明远说，“患者病情不稳定，转运有风险，等待ct结果和会诊需要时间。而脑卒中的治疗，时间就是大脑。”
    他推了推眼镜：“所以你看，规范和灵活並不矛盾。规范是基础，但在特殊情况下，需要有经验的医生做出超越规范的判断。这就是为什么我重视规范，但更重视医生的能力。”
    这番话让李向阳对杨明远的看法有了一丝改变。这个人或许並不像表面那么简单。
    “当然，”杨明远话锋一转，“这种超越规范的决策，必须有充分的理由和记录。事后要补全所有文书，包括多学科会诊记录、超適应症治疗申请、费用说明等等。规范不能丟。”
    李向阳明白了。杨明远要的是：医生既要有突破规范的能力，又要遵守规范的形式。这实际上对医生提出了更高的要求。
    手术室门打开，神经外科医生走出来：“术中ct確认，右侧基底节区出血，量约30ml。同时颈动脉斑块溃疡，有附壁血栓。我们决定先清除血肿，同时颈动脉內膜剥脱。”
    “好。”杨明远点头，“需要急诊科配合什么？”
    “术后可能要回icu，但icu床位紧张。如果病情稳定，能否在急诊科过渡？”
    杨明远看向李向阳：“急诊科有监护条件吗？”
    “有监护床位，但不如icu完善。”李向阳如实回答。
    “那就准备一张监护床，配齐设备和药品。”杨明远说完转身走出去了，丝毫没有给李向阳留余地。
    杨明远离开手术室门口的脚步不疾不徐，却带著一种不容置疑的权威感。李向阳站在原地，看著他的背影消失在走廊转角，心中那股不安感愈发强烈。
    杨明远那句“准备一张监护床，配齐设备和药品”说得轻巧，但急诊科的监护床位本就紧张，设备更是需要从其他区域调配。更重要的是“配齐设备和药品”这个要求本身就是一个模糊而苛刻的標准。
    什么算“配齐”？
    李向阳快步走回急诊科，王俊杰正在分诊台处理新来的患者，见他回来，抬头问道：“怎么样？复合手术室那边？”
    “出血合併颈动脉斑块，正在手术。”李向阳简短回答，隨即压低声音，“杨主任让我们准备一张监护床，术后患者可能要在我们这儿过渡。”
    王俊杰瞪大眼睛：“icu又没床了？可咱们监护床就两张，一张正在用著那个心衰的老太太，另一张————”
    “另一张设备老化，监护仪时不时死机。”李向阳接话，“而且按照杨主任早上的標准，抢救车药品都要满额，监护床的设备恐怕更达不到他的规范”。”
    “这不明摆著刁难吗？”王俊杰愤愤不平，“他知道咱们设备情况，还这么要求。”
    “所以才是刁难。”李向阳冷静分析，“他给了个无法拒绝的理由，患者需要。又设了个难以达到的標准，配齐。如果我们做不到，就是急诊科能力不足；
    如果我们去爭辩，就是不把患者安危放在首位。”
    “那怎么办？”
    李向阳沉思片刻：“先按他的要求做。你把现在空著的那张监护床彻底检查一遍，列出所有缺失或老化的设备、药品清单。我去找设备科和药剂科。”
    “现在？”王俊杰看了眼墙上的钟，“快中午了，设备科那帮大爷————”
    “正因为快中午了，才要现在去。”李向阳已经转身，“在他们午休前把单子递上去，流程走起来。杨主任要规范，我们就给他最规范的流程。”
    一小时后，李向阳拿著三份签好字的申请单回到急诊科。设备科同意更换老旧的监护仪，但需要“走採购流程，预计三到五个工作日”；药剂科同意补充特殊药品，但要求“科室主任签字確认需求”。
    王俊杰看著这些回復，苦笑：“这不还是没解决吗？手术最多四小时，下午患者就回来了。”
    “流程我们已经走了。”李向阳將申请单复印件整理好，放进一个文件夹，“这是证据，证明我们按照规范提出了需求。现在，我们需要一个临时解决方案。”
    他走向那张监护床，仔细观察。监护仪確实老旧，但基本功能还在：心电、
    血压、血氧监测都能用，只是屏幕偶尔闪烁。
    “俊杰，你去把办公室那台可携式监护仪拿来，参数比这台还好。”李向阳说道。
    王俊杰一愣：“啊，那可是黄主任的宝贝！”
    “临时应急。”李向阳已经开始检查床旁的氧气接口和负压吸引，“杨主任要的是配齐设备和药品”，没规定必须是医院的设备。私人设备只要符合医疗標准，同样可以使用，icu有时候也会用医生的私人超声探头，这有先例。”
    “可这成本————”
    “成本以后再说，现在先解决问题。”李向阳语气坚定，“你去拿，我再检查一下其他细节。”
    王俊杰跑开后，李向阳继续审视这张床位。位置在抢救室斜对面，离护士站近，视野好，但有个问题。隔壁床是一位肺部感染咳嗽剧烈的患者，飞沫传播风险高。
    “感染控制————”李向阳喃喃自语。杨明远一定会检查这一点。
    他找来护士长：“刘姐，能不能把隔壁那位咳嗽的患者暂时转到留观区靠窗的位置？这个监护床位需要相对独立的环境。”
    护士长皱眉：“留观区靠窗的床位是隔离床位，收费更高，家属可能不同意。”
    “我去沟通。”李向阳走到隔壁床前，向家属解释了情况：术后患者免疫力低下，需要儘可能减少感染风险，为了两位患者都好。家属通情达理，同意了转移。
    这时，王俊杰抱著设备和急救包回来。黄主任的可携式监护仪是市面上较新的型號，除了常规监测，还能进行有创血压监测和呼气末二氧化碳监测，这对术后患者尤其重要。
    “这设备比科室的还好。”王俊杰边连接边感嘆，“黄主任真捨得出钱啊！”
    “其实是给急诊科进的，但是设备科审核不给批准，黄主任一气之下自己买了一个。”李向阳轻描淡写。
    “当时要不是张老师拦著，黄主任还准备自己贷款买个ecmo。
    “”
    “嘖，贷款买不起吧。”王俊杰咂舌。
    “对啊，所以黄主任就是一怒之下，怒了一下。”
    两人迅速布置：便携监护仪连接到位，急救包里的药品按种类和有效期整齐排列在床旁柜，每支药品都贴有李向阳手写的標籤（药品名、剂量、有效期）。
    李向阳甚至从科室库房找来了一个屏风，將床位半隔离，既保护隱私，又减少交叉感染。
    中午十二点半，一切就绪。
    张国正从手术室打来电话：“手术顺利，血肿清除，颈动脉內膜剥脱完成。
    患者生命体徵平稳，预计一小时后送回急诊科过渡。杨主任也会一起过来。”
    “明白。”李向阳回答。
    掛断电话，他对王俊杰说：“杨主任亲自来，检查会更仔细。我们再做最后一遍核对。”
    两人按照icu的交接班標准，逐项检查：监护设备运行正常，报警参数设置合理（心率50—120，血压收缩压>90，血氧>92%）；急救药品齐全，包括降压药、升压药、抗心律失常药、镇静镇痛药，甚至备好了甘露醇（降颅压）和尼莫地平（防治脑血管痉挛）；气道管理设备（呼吸球囊、不同型號的口咽通气道、气管插管套装）放在触手可及的位置：静脉通路设备（留置针、深静脉穿刺包）准备就绪：记录单、评估表整齐摆放。
    “还缺什么？”王俊杰问。
    李向阳环视一周，目光落在床尾：“医疗垃圾桶和锐器盒要换成新的，標籤要清楚。还有————”
    他走到墙边，指著插座，“这个插座有点松，设备插上去容易接触不良。有备用插座吗？”
    “我去库房找找。
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