第118章 杨明远开始全面接管急诊

    第118章 杨明远开始全面接管急诊
    杨明远离开后，抢救室里的空气仿佛才重新开始流动。
    李向阳站在监护床旁，看著屏幕上平稳的生命体徵曲线，脑海中却回放著刚才的每一个细节。杨明远那种温和却不容置疑的语气，那种在规范框架內施加压力的方式，让他感到一种前所未有的挑战。
    这不是黄建生那种直来直去的严厉，也不是行政组那种蛮横的官僚作风。杨明远懂临床，懂流程，懂如何在规则內博弈。他提出的每一个要求都冠冕堂皇一为了患者安全，为了医疗质量，为了科室发展。
    但李向阳清楚，这些要求背后，是一场关於急诊科未来方向的爭夺。
    “向阳，发什么呆呢？”王俊杰推著治疗车走过来，上面摆著下午需要更换的药品，“杨主任走了，咱们该干嘛还得干嘛。”
    李向阳回过神，接过治疗车开始核对药品：“我在想，杨主任今天这一套组合拳，到底想达到什么目的。”
    “立威唄。”王俊杰撇嘴，“新官上任三把火，他这把火烧得还挺专业。不过说真的，他提的那些问题，咱们科確实存在。”
    “我知道。”李向阳將一支多巴胺注射液放回治疗车，又拿起一支去甲肾上腺素核对有效期，“病历书写不规范，抢救车药品管理混乱，分诊流程凭经验————这些都是事实。但问题是，他要用icu的模式来改造急诊科。”
    “icu和急诊科能一样吗？”王俊杰压低声音，“icu的患者都是筛选过的，病情相对稳定。咱们这儿呢？你永远不知道下一辆救护车拉来的是什么。”
    “所以他才要规范。”李向阳將核对好的药品放回原处，“规范可以减少不確定性。但急诊科的不確定性，恰恰是它存在的意义。”
    正说著，分诊台的呼叫铃响了。
    “李医生，王医生，三號诊室有个腹痛患者，需要会诊！”护士的声音从对讲机里传来。
    李向阳和王俊杰对视一眼，同时起身。这就是急诊科的日常一永远有下一个患者在等待。
    三號诊室里，一个二十多岁的年轻女性蜷缩在检查床上，面色苍白，额头上布满细密的汗珠。陪她来的是个同样年轻的男性，应该是男友或丈夫，正焦急地握著她的手。
    “医生，我女朋友肚子疼了一整天，越来越厉害。”年轻男性语速很快，“她以前有痛经，但这次不一样，她说疼得想死————”
    李向阳走上前，温和地问：“小姐，能告诉我具体哪里疼吗？”
    年轻女性勉强睁开眼，手指向右下腹：“这里————像刀割一样————还噁心，吐了两次————”
    典型的转移性右下腹痛。李向阳心中已经有了初步判断，但他没有立即下结论。杨明远早上才强调过鑑別诊断要全面，他决定严格按照流程来。
    “什么时候开始疼的？”
    “早上————早上八点多，先是肚脐周围疼，下午转移到右边。”
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    “发烧吗？”
    “量过体温，37.8度。”
    “月经什么时候来的？”
    “上周刚结束————”
    李向阳一边询问，一边进行体格检查。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张。他轻轻按压左下腹，患者右下腹疼痛加剧—这是罗夫辛征阳性，提示急性阑尾炎。
    “需要做个超声。”李向阳对王俊杰说。
    王俊杰已经推来了便携超声机。李向阳涂抹耦合剂，將探头置於患者右下腹。屏幕上，阑尾的影像清晰可见：管腔扩张，直径超过0.7厘米，壁增厚，周围可见炎性渗出。
    “急性阑尾炎，已经出现周围炎症。”李向阳判断，“可能需要手术。”
    年轻男性脸色一变：“手术？不能保守治疗吗？”
    “阑尾炎一旦確诊，手术是首选。”李向阳解释，“保守治疗用抗生素，可能暂时缓解，但容易復发，而且如果阑尾穿孔，会引起腹膜炎，更危险。”
    他看向患者：“你现在疼痛剧烈，体温升高，超声显示炎症明显。我建议急诊手术。当然，最终决定权在你们。”
    年轻女性咬著嘴唇，看向男友。男友犹豫了几秒，最终点头：“听医生的。”
    李向阳迅速开出医嘱：禁食水，建立静脉通路，抗生素预防感染，抽血查感染指標，联繫胃肠外科急会诊。
    整个处理过程不到十五分钟。但李向阳知道，按照杨明远的標准，这还不够规范。
    他回到电脑前，开始书写病歷。主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鑑別诊断————他写得格外详细，尤其在鑑別诊断一栏，列出了五种可能：急性阑尾炎、右侧输卵管炎、右侧输尿管结石、肠繫膜淋巴结炎、麦可憩室炎。
    每一种可能，他都写明了支持点和不支持点。比如输卵管炎：不支持点包括月经刚结束、无阴道分泌物异常；支持点包括年轻女性、右下腹痛。虽然可能性极低，但按照规范，必须列出。
    写完病歷，他列印出来，让患者家属签字。这时胃肠外科的会诊医生也到了，是个年轻的主治医师。
    “李医生，患者什么情况？”会诊医生一边戴手套一边问。
    李向阳將超声图像和病歷递过去：“年轻女性，转移性右下腹痛6小时，麦氏点压痛反跳痛阳性，超声提示阑尾增粗、周围渗出。考虑急性阑尾炎，建议手术。”
    会诊医生仔细查看了患者和检查结果，点头同意：“確实需要手术。我联繫手术室准备，你们先把术前准备做完。”
    会诊结束，李向阳將整个过程记录在会诊单上：会诊时间、会诊医生、会诊意见、处理方案。每一个环节都有据可查。
    王俊杰在一旁看著，忍不住说：“向阳，你这病歷写得也太详细了吧？以前咱们写考虑急性阑尾炎，建议手术”就行了，你现在写了快一页纸。”
    “杨主任要规范，我们就给他规范。”李向阳保存病歷，“而且，写得详细確实有好处。万一患者术后出现併发症，或者家属有疑问，完整的病歷就是最好的证据。”
    “但这太费时间了。”王俊杰看了眼墙上的钟，“这一个患者就花了快半小时。要是以前，十五分钟搞定，还能多看一个患者。”
    “所以杨主任的方案有问题。”李向阳关掉电脑，“他提高了单例患者的处理质量，但降低了整体效率。急诊科每天要看上百个患者，如果每个都这么详细，根本看不完。”
    “那怎么办？”
    “找平衡。”李向阳站起身，“轻症患者可以简化，但关键信息不能少。重症患者必须详细，因为风险高。我们要自己掌握这个度，不能完全被规范束缚。”
    正说著，分诊台又传来呼叫：“李医生，抢救室需要支援！车祸伤，多发骨折！”
    李向阳和王俊杰同时冲向抢救室。
    抢救室里，平车上躺著一个四十多岁的男性，满脸是血，左下肢以不自然的角度扭曲著。隨车医生快速交接：“男性，45岁，摩托车与小轿车相撞，当场意识丧失约一分钟，清醒后诉头痛、左腿剧痛。现场血压100/60，心率120。”
    李向阳迅速接手：“建立两条静脉通路，快速补液！抽血查血常规、凝血、
    血型、交叉配血！准备急诊ct，重点查头、胸、腹、骨盆！”
    他一边下医嘱，一边进行初步评估。患者意识清楚，能正確回答问题，gcs评分15分。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。呼吸平稳，双肺呼吸音清。但左大腿明显肿胀畸形，有骨擦感。
    “左股骨骨折，可能是开放性。”李向阳判断，“先夹板固定，压迫止血。
    护士，准备破伤风抗毒素和抗生素！”
    王俊杰已经推来了超声机：“向阳，做个fast超声，排除腹腔出血。”
    fast（focused assessment with sonographyfor trauma）是创伤患者的快速超声评估，检查心包、腹腔、盆腔有无游离液体。李向阳熟练地操作探头：心包无积液，肝肾间隙无积液，脾肾间隙无积液，盆腔无积液。
    “没有活动性腹腔出血。”李向阳报告，“但患者血压偏低，心率快，还是要注意隱匿性休克。”
    这时，监护仪报警：血压降到90/50，心率升到130。
    “加快补液！准备输血！”李向阳果断下令，“联繫骨科和麻醉科，可能需要急诊手术！”
    整个抢救过程紧张有序。李向阳在快速处理的同时，大脑却在思考另一个问题：按照杨明远的规范，这种多发创伤患者应该有一套完整的处理流程，包括创伤团队激活、標准化评估、检查顺序等等。
    但现实中，急诊科的人手根本不够组建专门的创伤团队。医生必须身兼数职：评估、诊断、处理、协调。
    患者血压稳定后，被送往ct室。李向阳终於有时间喘口气，他走到电脑前，开始书写创伤患者的病歷。
    这一次，他採用了更高效的模板。主诉和现病史简明扼要，但关键信息齐全：受伤机制、意识变化、现场处理、转运过程。体格检查按abcde顺序记录（气道、呼吸、循环、神经系统、暴露）。辅助检查只写已做和待做的。诊断按严重程度排序：1.左股骨开放性骨折；2.轻度颅脑损伤待排；3.失血性休克。
    鑑別诊断他只写了三条：单纯骨折、合併腹腔臟器损伤、合併颅脑损伤。因为创伤患者的鑑別诊断相对明確，重点是快速处理而非全面鑑別。
    病歷写完，只用了五分钟。但李向阳检查了一遍，確认所有关键信息都已记录：受伤时间、生命体徵变化、处理措施、会诊科室、下一步计划。
    “这样应该符合规范了。”他心想，“既保证了必要信息，又节省了时间。”
    然而，他刚保存病歷，杨明远的身影就出现在抢救室门口。
    “李医生，刚才那个创伤患者，处理完了？”杨明远走进来，语气平和。
    “ct去了，初步稳定。”李向阳回答。
    “病歷写了吗？我看看。”
    李向阳调出病歷。杨明远仔细阅读，手指在屏幕上滑动。看到鑑別诊断只有三条时，他微微皱眉。
    “创伤患者的鑑別诊断可以简化，我理解。”杨明远说，“但至少应该考虑脊髓损伤、血气胸、心包填塞这些致命性损伤。虽然你临床判断可能性低，但病歷上应该体现思考过程。”
    李向阳解释：“杨主任，创伤患者的处理重点是快速评估和稳定生命体徵。
    如果每个患者都列出所有可能损伤，会分散注意力，延误治疗。而且fast超声和ct可以快速排除大部分致命伤。”
    “你说得对。”杨明远点头，“但病歷不仅是给医生看的，也是法律文书。
    万一患者后续出现你没列出的併发症，家属质疑为什么没考虑，你怎么解释？”
    他调出医院电子病歷系统的模板：“我建议使用创伤专用模板。模板里已经预设了常见损伤的鑑別选项，你只需要勾选，既节省时间，又保证全面。”
    李向阳看了一眼模板，確实很详细，从颅脑损伤到四肢骨折，从实质臟器损伤到空腔臟器穿孔，几乎涵盖了所有可能。但问题在於，模板太复杂，勾选完需要两三分钟，而创伤患者最缺的就是时间。
    “杨主任，模板很好，但实际操作中，创伤患者的前十分钟是黄金时间，医生必须集中精力处理，而不是填写模板。”李向阳尝试沟通。
    “所以需要优化流程。”杨明远似乎早有准备，“我观察了你们的创伤处理过程，医生既要评估又要处理又要记录，確实分身乏术。我建议，成立创伤响应小组：一名医生负责评估和处理，一名医生或高年资护士专门记录。分工合作，效率和质量都能保证。”
    “可我们人手不够————”
    “排班可以调整。”杨明远拿出手机，调出一张表格，“这是我初步设计的创伤小组排班表。每天指定两名医生和一名护士组成创伤小组，专门负责创伤患者。其他医生处理內科和普通外科急症。这样专业化分工，既能提高创伤救治水平，又能减轻非创伤医生的压力。”
    李向阳看著那张表格，心中快速计算。急诊科目前有8名主治以上医生，如果每天抽两人专门负责创伤，剩下6人要处理其他所有患者。而急诊科每天接诊量在150—200人之间，创伤患者只占10—15%。
    理论上可行，但实际呢？
    “杨主任，这个方案需要试行。”李向阳谨慎地说，“创伤患者的数量和时间分布不规律，可能一上午来三个，也可能一天都没有。如果专门安排小组，可能会造成人力资源閒置。”
    “所以有弹性机制。”杨明远显然考虑过这个问题，“创伤小组在没有创伤患者时，协助处理其他重症患者。但一旦有创伤患者，优先处理创伤。我已经和医务科沟通，增加急诊科两个编制，专门用於创伤小组。”
    增加编制？李向阳愣住了。这確实是好消息，但————
    “条件是什么？”他直接问。
    杨明远笑了，那笑容意味深长：“条件就是，急诊科必须达到我设定的质量標准。病歷合格率95%以上，抢救车规范率100%，会诊及时率90%以上。达標了，编制就来；不达標，不仅没有编制，现有的人力还要优化。”
    优化。这个词在行政语境中，往往意味著裁员或调岗。