第054章 论文碰上泥腿子

    萧明哲一夜没睡。
    他翻了四遍《格氏解剖学》第十五章，做了六页笔记。凌晨三点，他把知识点交叉比对，隱约摸到一条线索。但那条线索太细，他抓不住。
    ……
    七点十分，他到了急诊科。
    赵铁柱蹲在护士站，手里端著一碗豆浆，嘴边粘著油条渣。
    “铁柱哥，昨天那个胸痛的病人怎么样了？”
    “肌钙蛋白阴性。”赵铁柱擦了擦嘴，“复查心电图，st段回来了。但v4到v6还是压低零点一五毫伏，今早又做了一份，没变。”
    “师父问了搬重物的事。病人说没有，但他老婆说，前天帮邻居扛了三袋水泥上四楼。”
    萧明哲皱起眉头。肌钙蛋白阴性排除了急性心梗，但st段持续压低不回弹，这绝不是劳累后的一过性改变。
    “师父看了吗？”
    “发了微信，师父只回了三个字：等查房。”
    七点二十五分，许嘉音出现在急诊科走廊。
    她换了一件乾净的白大褂，头髮扎得比昨天更紧。右手拎著平板电脑，左手捏著一张折成四折的a4纸。
    纸上写满了字，密密麻麻，行距不足三毫米。她做了一整夜的作战地图！
    “早。”许嘉音在护士站前站定。
    “早。”萧明哲指了指走廊尽头，“查房七点半开始。周老师一般踩点到，有时候迟两分钟。”
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    “迟到？”
    “他说过，主任查房才需要准时。副主任查房提前到，那是给主任添堵。”
    许嘉音没接话。
    七点三十一分，布鞋踩在水磨石地面的声音传来。
    周悬左手拎著保温杯，右手插兜。白大褂没扣，里面还是昨天那件洗得发白的灰色t恤。
    保温杯上贴著一张粉色贴纸，画著一只歪歪扭扭的鱼。那是周小果的作品。
    “开始吧。”周悬走到护士站，抽出住院病歷翻了两页。他拧开保温杯，喝了一口枸杞水。
    赵铁柱凑上来：“师父，三床的胸痛，肌钙蛋白阴性，st段还压著。”
    “知道了，先看別的。”
    查房队伍往病房走去。周悬走在最前面，赵铁柱和萧明哲护隨左右。许嘉音跟在最后，和顾鹤鸣、陈锐鸣隔了三步距离。
    一床，脑梗后遗症。周悬翻了眼瞼，调整抗凝剂量。三十秒。
    二床，慢阻肺急性加重。他听了双肺呼吸音，把雾化方案换成了联合用药。问了一句“昨晚睡著没有”，病人说睡了四个小时。“比前天多一个小时，继续。”四十五秒。
    到三床了。
    病人姓刘，六十七岁，退休水泥厂工人。他坐在床上，精神还行，但脸色偏灰。床头柜上放著一盒速效救心丸，拆了，但没吃。
    “刘师傅，胸口还疼吗？”周悬把保温杯搁在窗台上。
    “不咋疼了，就是闷。”刘师傅拍了拍胸口，“跟堵了块东西似的。”
    “堵在哪儿？”
    刘师傅比划了一下，手掌摁在胸骨左缘第四肋间。
    周悬没看心电图。他蹲下身，把听诊器贴在刘师傅的胸壁上。左侧第三肋间，胸骨旁，他停了两秒。移到心尖区，又停了三秒。
    他站起来，把听诊器掛回脖子上。“刘师傅，你平时喝什么水？”
    病房里瞬间安静了。赵铁柱张著嘴，萧明哲的笔悬在病歷上。许嘉音的目光从心电图上移开，死死盯住了周悬。
    “喝什么水？”刘师傅愣了一下，“自来水啊。烧开了喝。”
    “烧水壶里面什么样？”
    “白的，全是水垢。每个月刮一回，根本刮不乾净。”
    周悬转头看萧明哲：“清河市自来水的氟含量是多少？”
    萧明哲脑子里飞速翻找。美国標准、中国標准、who指南——但他唯独没查过清河本地的数据。
    “我……不清楚具体数值。”
    “一点八毫克每升。”周悬喝了口水，“国標上限是一点零。清河水厂的出厂水常年在一点五到一点八之间波动。城南老城区的管网是八十年代铺的，到户实测经常突破二点零！”
    他把保温杯递给赵铁柱：“铁柱，这个病人住哪儿？”
    “城南，河坝街。”
    “河坝街。”周悬重复了一遍。
    许嘉音的手指在平板上飞速滑动。高氟水和心臟的关係，她的知识库里只有一个模糊的印象。
    “周副主任。”她开口了，声音很稳，“慢性氟中毒的心肌损害，目前循证证据並不充分。2022年《柳叶刀》子刊发表过综述，结论是高氟暴露与心血管事件的因果关係——证据等级为低。”
    她把平板转过来，屏幕上是摘要页。“影响因子，四十一点六。”
    这是她十五个问题里的第三个。她原本打算等周悬诊断模糊时再拋出来，没想到机会来得这么快。
    “四十一点六。”周悬重复了一遍，语气像在念菜价，“那篇综述我读过。第一作者是伦敦大学学院的帕特尔，通讯作者是牛津的哈里森。”
    许嘉音微微一怔。他连作者都记得？
    “三十七项研究，十九项来自印度，八项来自非洲。你告诉我，里面有几项是中国的数据？”
    许嘉音的嘴唇绷紧了。
    “零。”周悬替她回答了，“一项都没有！”
    “印度的饮用水氟含量中位数是四点五，非洲有些地区超过十。他们研究的是急性和亚急性高氟暴露，样本的氟摄入量，是清河市居民的两到五倍！”
    “暴露剂量差了这么大，你拿他们的结论，来套一个在低剂量环境里泡了四十年的中国退休工人？”
    许嘉音没说话。
    周悬走到窗边，用手指在玻璃的水雾里画了一条线。
    “清河疾控2019年做过普查。城南三个社区，四十五岁以上居民，氟斑牙检出率百分之六十七！骨关节异常率百分之三十四！心电图异常率——百分之二十一！”
    他转过身，目光如炬。
    “百分之二十一。这个数，你在任何一本顶刊上都查不到。它印在疾控中心的年报里，印刷量两百份，发给了各个社区卫生服务中心。”
    “那份报告的第三十八页有一组数据。长期饮用高氟水的居民，心电图st-t改变的发生率，是对照组的三点二倍！”
    他用听诊器点了点三床的心电图。
    “刘师傅，st段压低零点一五毫伏。肌钙蛋白阴性，三次心电图稳定不变。这不是急性事件，更不是劳力型心绞痛。”
    “这是慢性氟中毒性心肌病的早期改变！”
    病房里死一般寂静。
    许嘉音盯著屏幕。影响因子四十一点六，三十七项研究，零项中国数据。她之前从未注意过这个细节。
    “周副主任，相关性不等於因果性。”她的声音低了半度，但没退缩，“您凭什么排除高血压性心臟病或者冠脉微循环障碍？”
    “好问题。萧明哲！”
    “在。”
    “刘师傅的牙齿，你看了没有？”
    萧明哲一愣，弯腰凑近了刘师傅的脸。“张嘴。”
    刘师傅张开嘴。门牙表面布满黄褐色斑纹，釉面粗糙，两颗下门牙的切缘已经磨损过半。典型的重度氟斑牙！
    “指甲。”周悬又说。
    萧明哲拉过刘师傅的手。十个指甲横纹密布，甲床偏白，拇指指甲中间有一条纵裂。
    “骨关节。”
    萧明哲活动了刘师傅的腕关节。屈伸受限，尺偏角度减小。
    “四十年的慢性氟中毒，牙齿、骨骼、关节全有表现。”周悬拧上保温杯，“心肌是唯一能倖免的靶器官？”
    他看向许嘉音。
    “你那篇综述回答不了这张病床上的问题。论文是论文，病人是病人。你拿伦敦的数据治清河的病，跟拿英镑在菜市场买鱼一样——面额再大，老张也不收！”
    赵铁柱差点笑出声，猛地捂住嘴假装咳嗽。
    许嘉音攥著平板，手背青筋凸起。她翻开那张写满问题的a4纸。第三个问题，划掉。第四个问题，论据同样来自欧美，划掉。
    “许医师。”周悬已经走向了四床。
    “您说。”
    “你那十五个问题，有几个是用中国病人的数据做的？”
    许嘉音的脚步顿住了。
    周悬头也不回，保温杯在手里晃了一下。“回去数数。数完了，把没有中国数据支撑的全划掉。剩下的，明天再来问我。”
    身后，许嘉音站在走廊中间。
    她低头看著那张纸。十五个问题，十五条文献出处。
    她从第一个开始数。《nejm》，美国多中心，划掉。《jama》，欧洲註册研究，划掉。《circulation》，日本队列，划掉。
    数到第十二个，她的笔停了。
    十五个问题。一个都没剩！