第126章 大一课本翻烂没有

    萧明哲的嘴张了两次，却没能合上。
    心臟是一个泵，泵的效率取决於什么？这道题，他十一年前答过。那是本科《生理学》的期中考试，第一大题，第一小问，分值五分。
    当时的他，写了整整一页纸，拿到了满分。但此刻站在会议室里，面对三十多双眼睛，面对刚才四个专科专家的连环轰炸，这道五分题的答案，在他脑子里碎成了一地零件。
    “前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。”萧明哲开口了，声音有些乾涩，“这是影响心输出量的四个基本因素。”
    周悬却摇了摇头：“我没问你心输出量，我问的是泵的效率！”
    萧明哲愣在原地。泵的效率和泵的输出量，难道是一回事吗？
    周悬拿起桌上的病歷，翻到超声心动图报告那一页，指尖在射血分数的数字上重重敲了两下。“32%！这个数字告诉你什么？”
    “射血分数32%，说明左室每次搏动只能射出容积的三分之一。”
    “停！”周悬把病歷扔回桌上。你刚才提到了四个因素，又说射血分数代表每搏输出比例。
    他竖起一根手指，朝萧明哲晃了两下。“那我再问你一遍。这个泵，灌进去一百毫升血，却只射出去三十二毫升。剩下的六十八毫升，去哪了？”
    萧明哲脱口而出：“残留在左室腔內，成了舒张末残余容积。”
    “残余容积增加，下一个心动周期的舒张末容积会怎样？”
    “增加。”
    “增加之后，按照你大一学的那条定律，心肌纤维会发生什么？”
    萧明哲的嘴唇颤动著。frank-starling定律：心肌初长度增加，收缩力增强。
    这条定律他能倒著背。但此刻被周悬问出来，他忽然意识到，过去十五分钟里，四个专家没有一个人提过它。
    他们谈的是advor试验、乙醯唑胺、肺静脉频谱。一层比一层复杂，一篇比一篇前沿。但所有治疗策略的底层逻辑，全部建立在一个前提上：心臟这个泵，在不同的容量负荷下，会怎样工作。
    而这个前提，就写在《生理学》第四章第二节。
    “老师……”萧明哲的声音低了下去，“我明白你的意思了。”
    “你明白个屁！”周悬的声音不大，却清晰地传遍了会议室。你要是真明白，刚才被问到利尿策略时，还会去翻《柳叶刀》吗？
    他猛地转向许嘉音：“第二个问题！”
    许嘉音死死握著笔，指肚泛白。“肾臟滤过尿液，靠的是什么力？”
    “有效滤过压！”许嘉音不假思索地回答，“等於肾小球毛细血管静水压，减去血浆胶体渗透压，再减去肾小囊內压。”
    “好。这个患者白蛋白只有28，血浆胶体渗透压是高是低？”
    “低。”
    “低了之后，有效滤过压会怎样？”
    “升高，滤过增加。”
    “滤过增加，理论上尿量应该多还是少？”
    “多。”
    “那你刚才为什么说，低蛋白患者的利尿反应更差？滤过增加了，尿量反而变少，矛盾出在哪？”
    许嘉音的笔尖停住了。周悬没给她喘息的时间。
    “你刚才提到的假说，和肾小管管腔有关。你记不清文献出处，对吧？”
    “对。”
    “你不需要记什么文献出处！”周悬朝她迈了一步，“你只需要回答一个大一的问题。呋塞米的作用靶点，在肾臟的什么部位？”
    “髓袢升支粗段，管腔侧的na-k-2cl共转运体。”
    “管腔侧。”周悬重复了两个字。呋塞米要从血液到达管腔侧，走的是哪条路？是滤过，还是分泌？
    许嘉音的眉心猛地跳了一下。“分泌。通过近端小管的有机酸转运体，分泌进管腔。”
    “那白蛋白是从哪漏进管腔的？”
    “肾小球滤过屏障受损。”
    “漏进管腔的白蛋白，遇到了分泌进管腔的呋塞米。两种蛋白结合率极高的物质，在同一个空间里碰面了。”周悬停顿了一秒，“会发生什么？”
    许嘉音的笔掉在桌面上，弹了两下，她没去捡。
    管腔侧的白蛋白结合了呋塞米，使其无法与转运体结合。药物到了靶点面前，却被自己人绑住了手脚。这就是低蛋白血症患者利尿抵抗的机制！
    不需要记住2018年的综述，也不需要记住期刊的页码。你只需要知道三件事。
    呋塞米的作用靶点在管腔侧，它通过分泌进入管腔，而白蛋白会从受损的滤过屏障漏进去。三条《生理学》的基础知识拼在一起，答案就出来了。
    许嘉音缓缓坐了下去。会议室里响起一阵吸气声。消化科老王翻开笔记本，正飞速记录著。
    陈学峰身旁的短髮女专家，推眼镜的手悬在半空，停了两秒才落下。
    周悬没看她，径直转向赵铁柱。“第三个问题！”
    赵铁柱挺直了腰杆，喉结上下滚动。“心电图上的t波，代表什么？”
    “心室復极。”
    “復极的方向，正常情况下是从哪到哪？”
    “从心外膜到心內膜。”
    “为什么是从外到內？”
    赵铁柱眨了眨眼。昨晚背诵的知识点在脑子里排著队，但这道题不在队列里。“因为心外膜的动作电位时程短於心內膜，所以心外膜先復极。”
    “好。现在这个患者右室压力负荷增加，室壁增厚。右室心外膜的復极时间，会缩短还是延长？”
    赵铁柱咬了咬牙。“压力负荷增加，心肌肥厚，动作电位时程会延长。心外膜復极延迟！”
    “延迟到什么程度？”
    “如果延迟到比心內膜更慢，復极方向就会反转！”
    赵铁柱猛地抬头，死死盯著周悬。“t波倒置！v1到v3的t波倒置，不是前壁缺血，是右室压力负荷导致的復极方向改变！”他的声音瞬间拔高。
    周悬没点头，也没摇头。他转身面对陈学峰，拧开保温杯的盖子。茶叶全沉到了杯底。
    “陈教授，三个问题问完了。”他喝了口茶。
    泵的效率取决於初长度和收缩力的关係。滤过和分泌决定了药物在管腔的命运。復极方向决定了t波的极性。
    杯盖拧了回去，发出咔嗒一声。
    “您请的四位专家，刚才用了十五分钟的前沿文献，想把我的学生埋进论文堆里。但论文堆的地基，是二十年前就印在教科书上的三行字。”
    他把保温杯夹回腋下。“地基要是歪了，上面盖多少层，都是危楼。”
    陈学峰的手指在笔记本上敲了三下，最后一下格外沉重。他侧头看了眼肾內科专家。那人的右手按在综述封面上，指尖收紧。
    “周主任的教学理念很独到。”陈学峰的声音慢了半拍，“但联合大查房考核的，不是基础理论的背诵能力。”
    他翻开笔记本，指向其中一行字。“是临床决策。这位患者此刻躺在省医ccu里，他需要的是一个可执行的治疗方案，而不是一堂生理课。”
    他抬起头，目光越过周悬，落在萧明哲身上。“萧医师，既然你老师让你回到了大一。那我现在请你用大一学的定律，推演一个问题。”
    他把笔搁在桌上，声音平得没有一丝褶皱。
    “这位患者的左室舒张末容积已经显著增大，处於starling曲线的哪一段？在这个位置上，继续扩容还是强化利尿，哪一个会让他的心臟先停？”
    萧明哲的瞳孔，骤然缩成了针尖大小。