第31章 初赛进行时

    6月27日，周日，下午两点。
    湘雅医院研究生部三楼的阶梯教室三。
    陈卓安坐在中间位置，好奇地打量著四周。
    很多年都没坐到考生位置的他，是真的觉得这种感觉颇为玄妙。
    这是研究生临床思维技能竞赛。
    三个考官正在前面整理答题卡、试卷、草稿纸的牛皮袋，检查封印標籤。
    广播正在机械性地复述考试纪律与相应的法律责任。
    苏希蘅与自己不在同一考场。
    考场里唯一的熟人还是骨科刘振邦教授的博士二年级师兄侯泽新。
    湘雅医院的硕士和博士很多，这次临床思维竞赛只限定了研究生，所以硕士和博士都能报考。
    听说拢共凑了接近十个考场，最后湘雅医院只会选定两支队伍，参加全省的比赛，省赛之后，只会留下三支队伍……
    这三支队伍，必须从湘雅三个医院的硕博、省人医等其他硕博队伍中脱颖而出。
    ……
    很快，答题卡和草稿纸就被发了下来。
    陈卓安也標准地填写了自己的姓名和学號。
    04821……
    考官再一次宣布了考场纪律之后，试卷就被发了下来。
    题量看起来不大，只有六道大题！
    可六道大题就凑够了十三页纸，每道题的题干都很长，而且还附带了列印出来的影像学照片具体图像。
    那並不是简单的报告。
    考场里的翻页声与一阵阵倒吸凉气的声音瞬间不绝於耳。
    看似只有六道题，实际上题量不算小。
    陈卓安也先检查了一遍试卷是否有漏印错印，而后就开始了第一题题乾的阅读。
    【18分。】
    【25岁女性，体操老师。因“发作性意识丧失伴四肢抽搐3年”多次就诊。】
    【患者自诉既往每次发作意识丧失与四肢抽搐均在跑步、带训或与家人激烈爭吵时，表现为突然倒地、双眼上翻、四肢强直阵挛，约1-2分钟自行恢復，事后感极度疲劳。】
    【外院诊断为“癲癇”，持续服用丙戊酸钠，发作仍每月1-2次。我院门诊常规心电图、24小时动態心电图、头颅mri均未发现异常。脑电图报告见少量额区尖波。】
    【既往余体健。】
    【家族史：哥哥自幼“癲癇”，於30岁晨跑时猝死。】
    问题：
    【1.最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。】
    【2.为明確诊断，最重要的检查是什么？
    【3.简述治疗原则。】
    陈卓安看完，眉头当即一皱。
    这第一个题目就这么鸡贼了么，坑很多啊，至少有五个——
    抽搐被直接等同於癲癇。
    外院的『癲癇』诊断病史。
    哥哥的『癲癇』猝死家族史。
    脑电图上的少量尖波被过度解读。
    静態心电图和常规动態心电正常被当作排除心臟病的依据……
    不过陈卓安曾经是出题人，他自然知道，这种题目的考察思路，就是要你胆大心细。
    其实第一题的答案还算是比较简单的。
    【诊断：儿茶酚胺敏感性多形性室速（cpvt）。】
    【诊断依据：1.特异发作诱因：运动、情绪激动；交感神经兴奋后儿茶酚胺大量释放是 cpvt恶性心律失常的唯一扳机点。】
    【2.发作形式为心源性晕厥：突发突止、伴抽搐、发作后极度疲劳。为缺氧性抽搐、心臟心律失常后全身灌注不足】
    【3.抗癲癇治疗无效、静息心电图、24小时动態心电图均正常、头颅 mri无异常，排除特殊器质性病变。】
    【4.特殊的家族史：哥哥晨跑猝死。】
    【最重要的检查：监测下运动负荷试验心电图】
    【治疗原则：1.严格生活方式管理：严格避免诱因、禁竞技性运动、剧烈活动，避免情绪激动和惊嚇。】
    【2.无擬交感活性的长效β受体阻滯剂：纳多洛尔、必要时加用氟卡尼。】
    【3.上述治疗仍不满意，选择植入式心律转復除颤器（icd）或左侧心臟交感神经去支配术，仍需加用口服药物……】
    写完这些答案，陈卓安看了看时间。
    好傢伙，这就已经六分钟过去了。
    考试总共两个小时，第一道简单的大题，大题就需要六分钟时间。
    要是其他人，这六道大题的题量都答不完了吧。
    也不知道苏宝宝会不会踩了坑。
    陈卓安继续看向第二题——
    【28岁女性，因“反覆全腹绞痛、噁心呕吐2年，再发2天”入院。患者自诉腹痛剧烈，呈绞痛，伴便秘，外院曾以“肠梗阻”行剖腹探查术，未见任何机械性梗阻。入院查体：心率：130次/分、血压160/100 mmhg，留置尿管状態，尿液顏色深黄，尿液在阳光下逐渐变为葡萄酒色。腹部柔软，无明显压痛及反跳痛…余无特殊。】
    【实验室检查显示低钠血症（128 mmol/l），转氨酶轻度升高。腹部增强ct未见明显器质性病变。】
    问题：
    【最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。】
    【確诊需要做哪项关键检查？】
    【为何尿液会在阳光下变色，这提示什么？】
    这道题，又是很多坑。
    可能知识储备深一点的，考虑到症状重，体徵轻，就可能往肠繫膜动脉栓塞方向去考虑了……
    但实际上，这又是一个真正的疑难杂症，需要把书和基本原理看透，才能回答出来的病了。
    【初步诊断：急性间歇性卟啉病。】
    【诊断依据。】
    陈卓安写到这里的时候，忽然顿了顿，心里默案：这是不是出题老师为了报復上次自己『出题』，在故意搞我哦？
    然而，很快陈卓安就放下了这种想法。
    这次考试，面向中南大学所有硕博，出题人如果为了针对自己就搞事情，那这次的考分必然难看了。
    不过，这些题目给的条件都算是比较客观且细致的，只要能够深入地理解病种的基本原理，要答出来不难。
    只是想要满分並不容易。
    陈卓安继续提笔开始写诊断依据。
    考试慢慢进行，来到了第102分钟的时候，陈卓安就答完了所有的考题。
    翻復看了自己的答题位置和基础信息无错漏后，陈卓安就选择了提前交卷。
    他出过题，有出题人的嗅觉，所以每个题目要考察的是哪些方面，他真的门儿清得很。
    第一百零五分钟提前交卷，只是提前了十五分钟。
    属於正常提前交卷规定范畴。
    可其他人也看到了陈卓安交卷，也还是紧张了。
    这种题，还能提前交卷？
    哥哥？
    可考场里只有陈卓安的轻微脚步声。