第123章 七份病歷十五分钟

    周五早上七点四十五，急诊科办公室的门被推开了。
    方旭东站在门口，西装扣子繫到最上面一颗，领带打得比平时紧了半寸。他身后跟著两个行政科的人，各抱著一摞文件夹。
    “他们到了。”方旭东声音压得很低，“七个人，陈学峰带队。会议室已经布置好了，全院科室主任十分钟后到场。”
    周悬站起身，拧紧保温杯盖子，將其夹在腋下。“走。”
    萧明哲、许嘉音、赵铁柱三人同时起身。萧明哲的白大褂口袋里塞著两支笔，许嘉音把蓝色“查房录”夹在病歷板下。赵铁柱又摸了一遍胸前口袋里的a4纸，確认还在。
    四个人沿著走廊走向会议室。经过护士站时，张敏抬头看了他们一眼，嘴唇动了动，终究没出声。
    会议室在行政楼三层。推开门的瞬间，萧明哲的脚步顿了半拍。
    屋里坐了三十多个人！
    左侧是清河二院的各科室主任，骨科、消化科、呼吸科，整整齐齐坐了两排。右侧靠窗的位置，则坐著七个陌生面孔。
    正中间那个人，萧明哲认识。陈学峰，六十二岁，省医心內科主任医师，省医教学督导委员会副主任委员。
    上次行政评估时，他穿著深蓝色夹克。今天他换了白大褂，胸口別著省医徽章，金属边在日光灯下闪著冷光。
    他身边坐著一个四十岁出头的短髮女性，戴著无框眼镜，面前摊著一台笔记本电脑。屏幕上的影像报告中，ct截面图缩成了指甲盖大小。
    另外五个人，白大褂上的胸牌標註著不同科室：呼吸与危重症、肾內科、內分泌、感染科、心臟超声。全是省医的专家。
    方旭东走到讲台旁，清了清嗓子：“各科室主任到齐了。省医教学督导委员会联合大查房，现在开始！”
    陈学峰没有马上说话。他从文件夹里抽出一沓装订好的材料，递给旁边的行政人员。“分发病歷。每人一份，急诊科的三位住院医师各一份。”
    萧明哲接过材料，翻开第一页。
    病歷首页显示，患者是位71岁的退休教师。主诉为反覆胸闷气促三年，加重伴双下肢水肿两周。
    萧明哲往下扫了一眼，既往史长得离谱！
    高血压病史22年，最高血压190/110mmhg。2型糖尿病14年，糖化血红蛋白8.7%。慢性肾臟病3b期，egfr 32ml/min。还有陈旧性脑梗死，遗留右手精细动作障碍。
    他继续翻看辅助检查。左室射血分数仅32%，左房內径48mm，二尖瓣中度反流。bnp高达3840pg/ml，血钾5.3mmol/l，白蛋白只有28g/l。
    萧明哲用了四分钟读完整份病歷。这不是一个简单的心衰，每一个合併症都在限制治疗选择。
    利尿要顾肾功能，扩血管要顾血压，强心要顾心律，纠酸要顾电解质。任何一步走错，都是连锁崩塌！
    他抬头看向同伴。许嘉音的视线钉在报告上，右手飞速记录。赵铁柱的眉头拧成一团，正默背著高钾血症的处理流程。
    陈学峰等了整整十五分钟。会议室里只有翻纸的声音和空调出风口的低鸣。
    “时间到。”陈学峰的声音不高，却在会议室里激起清晰的回声。他看向急诊科的三个人，目光最终落在许嘉音身上。
    “许医师，根据这份病歷，请给出你的初步诊断框架。”陈学峰语气平稳，“主诊断、合併症、併发症，按优先级排列。限时两分钟。”
    许嘉音站了起来。她的“查房录”合著放在桌上，没有翻开。
    “主诊断：慢性心力衰竭急性失代偿，心功能nyha iv级，射血分数降低型。”
    “合併症按优先级排列：第一，慢性肾臟病3b期，直接限制利尿剂使用。第二，2型糖尿病，血糖控制差。第三，高血压性心臟病。第四，陈旧性脑梗死。”
    “併发症包括代谢性酸中毒、双侧胸腔积液、肺动脉高压以及低蛋白血症。”她停顿一秒，“还有肌钙蛋白i轻度升高，需鑑別心肌损伤还是肾臟清除率下降导致的蓄积。”
    两分钟整，分秒不差。
    陈学峰表情未变，转头看向身边的短髮女性。短髮女性推了推眼镜，走到投影幕布前，按下遥控器。
    屏幕上跳出一张二尖瓣彩色都卜勒截图。“你看这个反流束，反流面积占左房面积的百分之三十八。报告写的是中度反流。”
    她转过身，直视许嘉音：“但如果我告诉你，患者左房压力显著升高，左室收缩功能严重下降。在这种血流动力学背景下，你还认为这个反流是『中度』吗？”
    许嘉音的眉心猛地一跳。这是一个陷阱！
    低射血分数意味著驱动跨瓣压差降低，反流面积会被低估。实际严重程度，可能远超报告描述。
    她刚要开口，陈学峰却插了进来：“这个问题先放著。我想问萧明哲医师。”
    萧明哲站起身。
    “患者血气显示代谢性酸中毒，乳酸3.1。”陈学峰语速不快不慢，“在心衰急性失代偿背景下，你如何判断酸中毒的来源？请引用文献支持你的判断。”
    这个问题跨了心血管、肾臟、代谢三个系统。萧明哲抿了抿嘴唇，脑中飞速检索。
    “乳酸3.1属於轻度升高。心输出量下降导致组织灌注不足，这是a型乳酸酸中毒的经典机制。”
    “但患者合併ckd 3b期，肾臟排泄能力下降，可能叠加了肾源性代谢性酸中毒。需要计算阴离子间隙……”
    “阴离子间隙多少？”陈学峰冷声打断。
    萧明哲飞速计算：钠138减去氯102再减去碳酸氢根16.2。“ag等於19.8。校正白蛋白后，ag约22.8。这是高阴离子间隙代谢性酸中毒！”
    陈学峰没说对错，转头看向肾內科专家。那人將一份文献推到桌子中央。
    “萧医师，2023年《柳叶刀》发表过一篇关於心肾综合徵酸碱失衡的综述。是mullens团队写的，討论的是纠酸治疗的爭议。你读过吗？”
    萧明哲喉结动了一下：“这篇我没有读过。”
    专家点点头，又换了个问题：“那advor试验呢？关於乙醯唑胺联合袢利尿剂的效果。这个试验的结论是什么？对这位患者適不適用？”
    萧明哲的手指按在桌面上，指尖发白。advor他读过，但乙醯唑胺会加重酸中毒，且患者egfr只有32。
    “advor试验纳入的人群，egfr中位数是……”
    “我记得是54。”萧明哲迅速接过话头，“这位患者只有32，低於入组標准。所以，直接套用结论是不合理的！”
    “很好。那你告诉我，在这种情况下，利尿策略怎么定？”
    感染科和內分泌科的专家也纷纷翻开文献。萧明哲的额头开始冒汗，他下意识看向许嘉音。
    许嘉音的笔停了。她死死盯著短髮女人的笔记本屏幕，那里又调出了一篇pdf。
    標题栏字体很小，但她看清了期刊名：《european heart journal》，2024年1月在线发表。
    她没有读过这一篇！
    陈学峰靠在椅背上，双手交叠。他的目光从萧明哲移到许嘉音，最后落在赵铁柱身上。
    “继续。”他说。