第048章 颈动脉上的盲区

    许嘉音的手悬在患者手背上方，针尖距离留置针接口不到两厘米。她转过头，门口站著一个穿布鞋的男人。
    白大褂的下摆皱成一团，右手提著饭盒，左手插在口袋里。头髮乱得像刚从被窝里爬出来。这就是周悬？
    她在省质控平台翻过清河二院急诊科的人员花名册。照片里的证件照，比本人精神得多。眼前的男人，看上去更像是食堂师傅走错了楼层。
    “你说什么？”
    “我问你，听诊的时候，听没听颈动脉？”周悬走到床尾，把饭盒搁在窗台上，“你刚才探头贴过颈部，听了几秒？”
    “两秒。我听的是颈静脉搏动，还有心音向颈部的传导。”
    “颈动脉呢？”
    许嘉音的手，从注射器上鬆开了半寸。
    “颈动脉听诊在这个病例里不是优先项。患者晕厥伴心率过缓、低血压，心源性晕厥的临床指向非常明確！”
    “明確？”周悬打断她，“你做了颈动脉竇按摩没有？”
    抢救室安静了一拍。门外，顾鹤鸣的手臂从胸前放了下来。陈锐鸣推了一下眼镜，往前迈了半步。
    许嘉音没有回答。她確实没做。
    颈动脉竇综合徵，一种因颈动脉竇过度敏感导致的反射性晕厥。外部刺激压迫颈动脉竇，会引发心率骤降和血压下降。
    转头、剃鬚、衣领过紧，都可能成为诱因。临床表现和心源性晕厥高度重叠，鑑別手段之一，就是颈动脉竇按摩试验。
    这个诊断她知道。教科书第四百七十三页，黑体加粗，她背过。但在刚才的三十秒里，她的脑子跳过了这一步。
    “患者六十三岁，男性，在菜市场排队时晕倒。”周悬的声音不快不慢，像在念菜单，“你问了既往史，问了用药史，唯独没问一件事。”
    他转向床边的女人：“阿姨，他倒之前在干什么？”
    女人攥著患者的手，眼眶发红：“排队买鱼，人多，他一直仰著头看前面的价格牌……”
    “仰头多久？”
    “好一会儿吧。他眼神不好，要看清楚才肯买。”
    周悬回头看许嘉音。“仰头。颈部后仰。压迫颈动脉竇。”每个词之间，他都停了半秒。
    许嘉音的手，从注射器上彻底撤开了。她把针帽重新盖上，放回托盘。她没有爭辩。
    钱德胜站在门口，脸上的表情变了三次。起初是看到周悬端著饭盒时的不耐烦，接著是听到“颈动脉竇”时的茫然。
    最后，是看到许嘉音放下注射器时的复杂。他原本以为，许嘉音这一手漂亮的急救操作，会让周悬显得更加寒磣。结果，全反过来了。
    周悬走到床侧，两根手指搭上患者右侧颈动脉。他的指腹贴著胸锁乳突肌前缘，轻轻施压。
    心电监护仪上的波形，立刻发生了变化。心率从五十二次掉到了四十一次。
    三秒后，周悬鬆手。心率缓慢回升。四十五，四十八，五十一。
    “颈动脉竇按摩试验阳性。心室停搏超过三秒，收缩压下降超过五十毫米汞柱。”周悬收回手，“这不是竇性心动过缓，是颈动脉竇综合徵，心臟抑制型。”
    他擦了擦手指，语气平淡得像是在问食堂师傅有没有红烧肉。“你那管阿托品推下去，能把心率拉回来，但病因没解决。”
    “他回家一仰头晾衣服，还得再倒一次。倒在菜市场有人扶，倒在楼梯上，可就没人扶了。”
    许嘉音站在托盘旁，一句话没说。她的判断链条在脑子里被拆开，一环一环地重新排列。
    心率过缓加晕厥，她的思路直奔心源性。这是概率最高的方向，教科书这么写，指南这么排，省大赛的模擬病例也是这个套路。
    但她跳过了诱因分析。“排队，仰头，看价格牌。”这三个信息，家属在她面前全说了。
    她只抓住了“高血压”和“吃药”，因为这两条指向心源性。其余的，全被她的脑子自动过滤了。
    和萧明哲上周犯的错一模一样。锚定效应！
    周悬转身对方志远说：“联繫心內科会诊，完善颈动脉超声和二十四小时动態心电图。”
    “转诊之前，告诉家属三件事：別穿高领、別猛转头、別仰脖子。”
    方志远点点头，跑了出去。周悬走回窗台，拿起饭盒。盖子被他揭开一条缝，往里看了一眼。红烧肉还冒著热气。
    他把盖子合上，往外走。经过许嘉音身边时，他停了一下。
    “你的听诊手法不错。探头进出的角度，贴合的压力，练过至少三千次以上。”
    许嘉音抬起头。
    “但听诊之前，得先知道往哪儿听。”
    他走了。布鞋踩在水磨石地面上，和来时一样不急不慢。
    抢救室里，许嘉音一个人站在床边。她摘下手套，扔进黄色垃圾桶。她蹲下身打开帆布包，掏出笔记本。
    她在空白页写下一行字：颈动脉竇综合徵，诱因分析优先於症状归因。
    笔尖在句號后面顿了两秒。她又加了一行：他是怎么在五步之外，看出我漏了这一步的？
    门口传来脚步声。顾鹤鸣走了进来，陈锐鸣跟在后面。
    顾鹤鸣看了一眼监护仪，又看了一眼许嘉音手里的笔记本。“嘉音，你对刚才的判断怎么看？”
    “我错了。”许嘉音合上笔记本，站起来。“诱因採集不充分，鑑別诊断不完整，直接跳到了处置阶段。”
    顾鹤鸣点了一下头，没说对，也没说错。他转向陈锐鸣：“锐鸣，你怎么看？”
    陈锐鸣站在抢救室门口，目光落在走廊尽头。那个穿布鞋的背影已经拐进了值班室，门关上了。
    “颈动脉竇按摩，他做的位置非常精准。”陈锐鸣推了推眼镜，声音很低。
    “胸锁乳突肌前缘，甲状软骨上缘水平。標准操作要求按压五到十秒，他只用了三秒，就观察到了心室停搏。”
    “这个手感，不是教学视频能练出来的。”
    顾鹤鸣没接话。他走到走廊里，看了一眼值班室紧闭的门。门缝下面，透出日光灯的光。
    “十点钟他有个匯报。”顾鹤鸣对钱德胜说，“按原计划进行。”
    钱德胜点头，乾笑了一声：“顾主任放心，材料都准备好了。”
    许嘉音收好笔记本，拎起帆布包走出抢救室。经过值班室门口时，她的脚步慢了半拍。
    门缝里，飘出红烧肉的味道。她往前走了两步，又停下来。
    她从帆布包里掏出平板电脑，打开一个文件夹。文件夹的名字是：css-2019。
    里面存著六篇论文，一份临床指南，还有两百四十七张颈动脉的解剖图谱。
    她知道颈动脉竇综合徵。她背得出发病机制、分型標准、处置流程。但在三十秒的实战里，她的脑子把这些全跳过了。
    她关掉文件夹，锁屏。走廊尽头，会议室的门开著。
    钱德胜正在里面调整座签，把周悬的名牌从角落挪到了中央。正对著投影幕布。
    九点四十七分。距离周悬的匯报，还有十三分钟。
    许嘉音走进会议室坐下，翻开笔记本。她在刚才那行字下面又写了一句：十点，看他怎么讲。